事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D64D30306239A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003117FBF6EC6B77
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
施設入所中、尿路感染・膝関節炎・褥瘡にて入院となった患者。入院時に主治医が、持参薬のロコアテープの継続指示をそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071AE5B8CF9947E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法1日目の患者、レジメンはシスプラチン80+ロゼウス(ショートハイドレーション)であった。 ルート確保後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009F6B8BF671F02B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3/23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3/23朝から至...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014C55AE332C5983
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10全身麻酔下でOPE施行した患者(IVPCAで疼痛管理)に、2/11 5:50頃にアセリオが側管より投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3DA44639A516A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の急速投与があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02192233285CAE7E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044F5B78E0FBFDD3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30左SB‐Fix施行された患者。22時よりビーフード1000mlを追加した。23:15点滴自己抜去してい...