事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008ABAA6C3123E9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01000091877C4D9E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ち時、点滴の投与忘れが無いかHx上で入院注射の確認を行うと、10時にオーダーされていたテルモ生食+硫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E82F1C2F9407C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム3A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A5E516B861425
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024765715B5BE770
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B684684FCF74
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2より透析開始。11/2 9:00他当事者1(受け持ち看護師)が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F9BB3692F6F767
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロドシンOD錠4mg 2錠分2 7日分のところシロスタゾールOD錠50mgで払い出してしまい、10月12日の...