事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B84EA972F4424E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを２V注文するところ、１Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728FF28866ADFDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0984040228F0863E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔再手術にてICU緊急入室。22：15帰室。 術後持続点滴オーダーなかったため主治医に報告。麻酔科依頼予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23E927EC81ECE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126C1FEAECEF4AF4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院の患者。他患者のナースコール対応のため、患者の自室前を通り過ぎたところ、患者が車椅子を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2867DB3B658AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11／26BKP予定となり、11／22入退院支援室へ来室。（休薬指示なし） 入退院支援室でお薬手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D5AB0A13B66ADF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189FCFB14E70C427
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
生理検査室で乳房超音波検査を行った患者A（当該患者）の電子カルテに患者Bの画像を送り、その後間違いに気づき再送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A80223233633953
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院中の患者。血糖値が低めで経過しているため、8月15日より点滴変更の指示がでていた。休日であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ABCFDDDF3F617E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
高血圧症食の患者Aの食事が3分菜食に変更であったが、間違えて高血圧症食の患者Bの食事を変更した。そのため患者A...
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