事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03767BE944EBEC9D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／17転入された患者。持参薬4／18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4／18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A62215AD5338261
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛粉砕骨折で入院中の80歳代男性。6／22透析中に回路内凝固がありフサンの持続速度を30ｍｇ／ｈ（5％ＴＺ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159CD94F037D3E5A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月23日敗血症性ショックの初期症状のためRRS出動を行っていた。 当該患者は入室当初からノルアドレナリン1A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A272402CF642E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1962A5FC6D286EC8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラウンド中に朝食後薬のロスバスタチンがゴミ箱にある開封された薬の袋の中に残っているのを発見し、内服してもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241D7EBE1F907855
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて17：15緊急入院の患者。外来からは「昨日ロセフィン実施している。あとはよく知りません。」との送り...
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