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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
187件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB737ED6E7175A92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
赤外線センサー使用中の患者のところへ行くと、赤外線本体の電源が切れていたため、電源をつけて看護師に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546AC4EA3FC8D627
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に動悸があり、（屯）でベラパミルを内服している患者。内服確認時、（屯）のベラパミルが毎食後についていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H623E6839CAEE96AD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後内服していたカロナール500ｍｇが頓用に変更になって薬局よりおりてきた。夜勤看護師が確認した際に、１回３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE1EC6F92EE1D9D6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬棚に内服薬を置いているが、いくつかの薬袋が投薬車に入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985009214046FB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール（粉）の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF3D1552183390B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤に対し、TAR＋OSG施行しICU入室していた。ノルアドレナリン・ドブタミン使用し循環動態維持して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5B36047AE5A0042
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時ごろ、ネブライザーを準備するために器材庫に行ったが無く、ＩＣＵ洗浄室の前に置いてあったネブライザーの中身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB071C19C37A70D04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時よりNPPV装着をすると連絡をもらっていた。準備の依頼を受けたためNPPVを準備した。 装着すると決まった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90BF74FD1817589B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血にて入院中の患者。大腸カメラのため、内視鏡室へ出棟。大腸ポリープが見つかり、急遽4か所のポリープ切除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5E1EFE3579F61E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の内服薬の処方が翌日以降分不足することを病棟薬剤師に教えていただき、気付き処方することができた。
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