事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23149C2CA56F1DE9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体の点滴を止めずにレボフロキサシンを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B41D834F6DFA3F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の物品を準備する際、電気メスのケースをクレンメでデッキに固定する際に、デッキ下のタオル、患者皮膚まで挟鉗し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4704CDA83098E778
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症で10月29日に総肺静脈還流異常修復術後、全身管理目的でハートセンター入室となった患者。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9A17FA803CEFC9A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯で患者Aを担当していた。ケアの際に右下肢の弾性包帯の巻きなおしを行おうとした。弾性包帯を解くと右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E54A866F95CCE2B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中に透析監視装置から透析液漏れが発生したため、治療を中断して他の透析監視装置に移動して頂き治療を継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60F6B0FAAF5B9EC0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動でアブレーション目的のため入院中の患者。アブレーション終了後18時に帰室し、24時に圧迫解除の予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1FC4AEEAAA0F66
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時、看護師が電気メスに異音(カタカタ)が生じていることに気が付いた。本体(VIO3)確認中、ハンドピース作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121B538604D86144
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月7日に造影CT予定の患者。心外指示でメトホルミン中止の指示あり。朝食禁であった。当事者は夜勤であり、夜勤...