事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7CBD359B075210
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1患者はけいれん発作直後で経口摂取が困難であったため、院内プロトコールに従い既存のひだり足背の末梢ルートから5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2E99E2DF165A9A1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性胸膜炎で入院、ESA製剤アレルギーにつき貧血に対しESA使用不可であり、代替薬としてHIF‐PH阻害薬を投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98261F7DF797607A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与経路間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1331EDFAD3FA87DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨年、神経芽腫を発症し、化学療法およびPBSCT(末梢血幹細胞移植)が行われた。今回、臍帯血移植目的で小児科入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H979B12698BA1A17C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
うつ病で他院通院中、皮膚筋炎増悪で当科入院。 うつ病の検薬でヒルナミン 3T 分1で本来は眠前内服であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E0C87B3131FD2F5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命病棟エリア2の注射準備室で混注をしていた際に、クレンメを解放したまま薬液を満たした為、必要以上に薬液を排出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B6BC6910E466E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃に小児科外来から入院し、ベッド上で寝ていた。14時頃に点滴刺入部を確認すると、手背膨張・ドレッシング剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84D90ED9CD041A5D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中、抗生剤の点滴がの指示があった。退院が近づき、抗生剤の終了後は、抗生剤は、退院処方で出ていた。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE516DC69781C3DA3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤での入院患者、血糖測定あり、本日は1日曲線実施していた。スケール指示がありDT160以上でのインスリン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB517B879E616C3D1
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭皮冷却セルガード装置が実施当日に電源が入らない故障が発生した。患者様は前日入院し、前投薬投与中であったが、故...