事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D64D30306239A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018CA8FE03F70DF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02192233285CAE7E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261D2FB64C78409
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AF70B43971D69F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに正しくはお薬引換券○番のレベチラセタム錠500mgを渡さなければならないところ、誤って患者Bのお薬引換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466C4977653D059
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4/2 10:00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...