事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1530件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA13EA5DE581F949B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジエノゲスト0.5mgの処方を、誤ってジエノゲスト1mgで調剤し患者にお渡ししてしまった。 患者が内服する前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E495D9400BE48A2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストリッピングの器械出しを行っていた。ストリッパーを挿入する際に、先端部分がないことを医師より指摘される。先端...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEC137B247394586
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は噴門側胃切除術後14日目、手術時に膵臓切除も実施していた。2/20CTにて膵液瘻ができていることがわかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F9BB3692F6F767
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シロドシンOD錠４ｍｇ ２錠分２ ７日分のところシロスタゾールOD錠５０ｍｇで払い出してしまい、１０月１２日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B17E040D9376A40
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内急変の患者がICUに入室予定となり、患者の状態より人工呼吸器回路を人工鼻回路から加温加湿回路へ組み替えする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB413672A933F9D1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々ビオフェルミンを服用していたが、本日朝よりミヤBMに変更になっていた。用法用量の説明をおこない、薬を渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AEACF025A3CA4C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参していなかった持参薬がオーダーされた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5943C7DD6AA0615C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は外回りをしていた。当事者は手術終了時にＤＶＴ予防装置を患者のベッドに乗せ忘れ、ＤＶＴ予防装置を装着しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD68B20B130026BAB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化カリウム内服開始したが，ＡＣＳＹＳ上の投与経路が経口のままとなっており，経口内服不可の患者であったため看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E47EA1CC110C38
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下膳で訪室した際に与薬していないことに気がつき配薬車を確認したところ、内服薬が残っていた。処方箋と照合し与薬し...
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