事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026665B54DE6F9C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CDA88CC8F79D86
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理Ａ。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC74251B5DD813
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎で手術を受けた患者。術後内服中止だったが、６／１５から内服が再開となり、看護師Ａがセットした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB41A3E51E0D9DE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当者より本日から塩酸モルヒネの持続点滴からフェントステープの貼付に切り替え、また疼痛時指示についてはアン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC887CB00D70BCC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナウゼリン処方したが3歳以上では30mg処方するべきところを10mgで処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3604E29F754A5BF0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中の患者。行動把握、転倒転落予防のためにセンサーベッド離床設定で使用中であった。準夜帯よりつじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D64E37E1FC8CFA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで麻薬投薬中、患者側のJMSチューブがクランプされており予定量が投与されなかった。（4/21発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF4D2D79DF6B862
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／２４ 体動困難で家族が救急要請し当院搬送される。既往に糖尿病あるが受診を拒否し病院に通院していなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40E789BC46007E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤開始前に心電図モニター装着患者をセントラルモニタにて確認し、アラーム上限値を設定。18時前にバイタルサイン...
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