事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED7EA7E15C7DD34
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科医からプレドニゾロン処方指示されていたが、誤ってデカドロン処方オーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128FE6739287FBE4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧150以下コントロールの指示がありニカルジピン11ml／ｈで使用している方。1時30分頃交換実施したが、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A9062016EF394C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部固摂術後、コロナ感染症後、食事摂取量が少ないため輸液を行なっていた。18時−2時の指示でビーフリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333887BB13D79132
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者はCOVID‐19罹患により隔離対応中であり、血圧低値のためノルアドレナリン投与し血圧コントロールを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D08AC450668EFD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時不穏示指薬のセレネースを側管点滴が逆血している状態を発見し、逆血を戻す為、クレンメを全開にした。看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E6F53C6A410D3C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医１年目が初めの対応しており、入電からも四肢の痙攣は治まっている熱性痙攣であったため１年目に初期対応を任せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7723D721DD8FD6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの電池が入ったまま片付けられていた。除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84C129EA8B7B8593
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第一腰椎圧迫骨折にて入院中の80代の女性患者。内服1日管理中。夜勤者が翌日分の内服を配薬ボックスに準備して朝患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859A154C16039C75
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の内容確認を行っていた際に、投薬箱の中に違う患者の薬が準備されているのを発見する。隣の投薬箱の患者のもの...
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