事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008140049168EED6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジン注7500シリンジ2筒が定時注射で処方された。取り揃え表を用いて薬剤をまとめて取り揃えたところ、エポエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316ACA443C4E8E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、脊椎腫瘍にて手術を受けICUに入室した患者に対し、担当した麻酔科医師が患者のベッドサイドに担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043284C27D17266D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上葉肺腺癌にてOPE後入室された患者。 私は当該患者の夜勤受け持ち看護師であり、17時頃に夜勤看護師Aとデバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04635C277CCAB54D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者に対し、リウマトレックスカプセル(2mg)4カプセル1日2回、77日分が処方された。他薬剤と同日数にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F10D4761472E1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液 1L、10%NaCl20mL2管から、ビーフリード輸液 500mL、10%NaCl20mL1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0736B126DDCBB00F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を投与する際にバーコードで読み込みを行い、6Rを確認したが、確定ボタンを押さずに終了してしまった。 先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CC4AD36636E81E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時食事を摂取していない状態でお膳と内服薬が、食堂に置いてあるところを助手が発見する。 以下ヒューマンエラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E066E2941B2663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与 投与経路の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09173323904C059C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒し、後頭部皮下血腫・腰背部痛があり経過観察目的で7/17入院となった患者様。痛みに対しカロナール200mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE8266E8E831ED0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月16日の日勤帯で、同僚看護師から、配薬ケースにエベレンゾ錠20mgが残っていることを指摘された。8月15日...