事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01398715A2F321F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E82F1C2F9407C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム３A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A5E516B861425
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024765715B5BE770
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03081A45C49CB5CC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就前薬があり、金庫管理である事は情報収集しており事前に把握していた。しかし就前に金庫から出すことを忘れてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0319E8D32CB67456
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格が違う薬が調剤されたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0637072E543D8D35
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／３ 退院の患者ID１の退院時処方の中身を確認した際に患者ID２（他病棟で12／29退院した患者）の退院時処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8C0E43CB93AA0E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏は注入食が開始されており、夕は内服薬はなく、白湯100mlのみ投与予定であった。看護師はA氏の白湯を部屋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C04C967BEBE1276
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／20 ODにて挿管鎮静管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師であり、18時時頃当該患者の身の回りの環...
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