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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4E7B3FA09629915B
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中骨折部位の血腫除去した際に、大量出血を起こした。術野が深く、狭く止血困難であったため仮閉創し、放射線科にて...
事例区分:事故
事例ID:A4FD2DE695D476FFD
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ハンカチに薬液がしみわたるようにしたところ、合計でボスミン44アンプル使用した。ボスミンの使用量や組成について...
事例区分:事故
事例ID:A26BC1753204D7A49
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師Aは当該手術の執刀を務めていた。胸腔鏡ポート挿入後、挿入部位や胸腔内から出血があり電気メスを用いて焼却止血...
事例区分:事故
事例ID:A8B447CF023EC8E8A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4年前に下咽頭癌に対して化学放射線療法の施行歴があり,3年前には披裂浮腫を生じて緊急気管切開を施行された既往が...
事例区分:事故
事例ID:A50A6D0071D0BB9F4
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師Aは患者の右脚を動かしながら電気メスを使用しては手術台の置く操作を繰り返していた。電気メスは手術台に置いた...
事例区分:事故
事例ID:AFB86F05B968D0367
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔導入後、乳腺外科が左乳癌に対する左乳房全切除術を開始した。医師A(乳腺外科)が乳腺を剥離している際、止...
事例区分:事故
事例ID:AC20FFD72B97881E0
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
左変形性股関節症に対して、左人工関節置換術施行。11:30閉創し、ロピオン投与。11:37に右側臥位から仰臥位...
事例区分:事故
事例ID:A5DB5684F1FF99AEA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師Aは当該手術において第二助手を務めていた。電気メスのホルダーを患者の右腰部付近に置いていた。電気メス使用後...
事例区分:事故
事例ID:AA760E7686E261D50
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
下垂体腫瘍に対して経鼻内視鏡下で腫瘍摘出術を行った。その際、誤嚥防止として咽頭パック(2連のレ線ガーゼ)を咽頭...
事例区分:事故
事例ID:A232004030CA1F14A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来は、院内マニュアルに従い、エスラックス50mg/5mLを1mg/mL(エスラックス1mL+生食9mL)に希...