事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A05AAA2B36612104B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン0.5Aを静脈注射して3分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:事故
事例ID:A08748F06ACB23882
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他施設で維持透析を行っていた。左甲状腺病変のフォローアップCTにて、左乳がん指摘・診断され手術を行うこととなっ...
事例区分:事故
事例ID:A558C007E9EB8383F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
既往歴:気管支喘息、不眠症、うつ病、膀胱癌、骨粗鬆症。 4年前胸椎圧迫骨折。その後より側胸部痛出現し他院で神経...
事例区分:事故
事例ID:A4D06FADEC887626B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔+硬膜外麻酔施行、麻酔導入後に研修医へ胃管挿入の指示を行った。吸引物の確認は行ったが、留置長を確認しな...
事例区分:事故
事例ID:A9045FCFC6BE35B40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
△/15、電気けいれん療法(以下、ECT)5回目。 8:14、手術室入室。   8:30、麻酔科医がイソゾール...
事例区分:事故
事例ID:A2404B4256E5FB729
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
事例区分:事故
事例ID:AE359BD19C2533309
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
△月24日22時30分、不消化便多量、多量の食物残差嘔吐。Bp150/台 モニター装着HR40〜50台(通常6...
事例区分:事故
事例ID:A2ECFDBCAF5603AA3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺癌に対して、全身麻酔下に通常の予定手術が計画された。12時頃ope室へ入室し、バイタルにも異常は無く、滞...
事例区分:事故
事例ID:ABAE195F68754CD3D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌・残胃癌の予定手術に麻酔導入をした際に挿管直前に胃液を嘔吐を認めた。口腔内吸引後、直ちに挿管したが、気管...