事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AADAE6F90A55B46BD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
day1 頭頚部weekly PCEレジメンでオーダーあり。day8の抗がん薬レジメンオーダーが、induct...
事例区分:事故
事例ID:A7E2D495EC5909F34
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病のため血糖測定を毎食前に実施し、眠前にランタス注6単位を定期投与していた。血糖値によってランタス注の投与...
事例区分:事故
事例ID:AF6AC9FBA6551225F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病にて同種造血幹細胞移植を施行し,移植後1ヶ月の時点で寛解状態にあったが,移植後2ヶ月半で病変...
事例区分:事故
事例ID:AF99111B0037D99E2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で出生しセルシン及びフェノバール投与され、在宅へ移行し近医でフォロー中の患者。当院でのフォローを希望され受...
事例区分:事故
事例ID:AD6E68E288D981DA8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科手術の終了時に,術野の局所に投与する局所麻酔薬の指示がなかった。通常は希釈したアナペインを投与してい...
事例区分:事故
事例ID:AAC5FA9E41D86AB3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロタミンの投与量は添付文書上、「通常、へパリン1,000単位に対して、本剤1.0〜1.5mL(プロタミン硫酸...
事例区分:事故
事例ID:ACC000E70CD5C9426
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時30分 医師はヒューマリンRを処方しヒューマリンRを手にもって病棟に来棟。看護師にヒューマリンRを見せな...
事例区分:事故
事例ID:A727D1D7B47CF41F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性嚢胞性肺疾患に対し、肺部分切除術施行。 術後疼痛の対応のため、メインの輸液を40mL/hr、側管からフェ...
事例区分:事故
事例ID:ABFC1AAD0D2EE3BDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性血友病Aで血液内科かかりつけの患者。急性出血時にはノボセブンを投与する方針となっていた。 血液内科医師が...
事例区分:事故
事例ID:A41F4F500572593B2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかん発作の翌日、ホストイン注1500mg(2回目)が投与された。 投与の約1.5時間後、リハビリのため端座...