事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03767BE944EBEC9D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17転入された患者。持参薬4/18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4/18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15A272402CF642E7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1802C135DA0AEC81
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別で鑑別依頼の出されている患者と持参薬の患者名が異なっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19603DE9F71C4D8E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/3薬剤師は持参薬鑑別時に、アジルバ錠10mgと入力するところを、アジルバ錠40mgで入力した。 ●/17病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A1220D5B0DB49A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転院した患者。持参薬にクロピドグレルがあるが、10/4‐休薬中と手紙にあった。薬情にも記載がないため、前医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD729136466D10D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日退院で急ぎの連絡があり、急いで調剤、監査をしていた。調剤補助者が取りそろえを行い、薬剤師が監査して払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F9A965F107A39D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8 薬剤師は19:30ごろ入院となった小児患者の散薬(カルボシステインDS50%270mg+ムコサールドラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD5F54AE295A875
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 18時 薬剤師が献血グロベニン2500mg,5000mgのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H619889DC48A6DE91
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
二トラゼパム錠5mg「TCK」から「JG」に変更となり、Do処方する際に、1回1錠とオーダされた処方が2例あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760A9C169D0237C2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳糖アレルギーの患者にモサプリドクエン酸錠5mgとラミクタール錠25mgの粉砕調剤が行われ、バレイショデンプン...