事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802C135DA0AEC81
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別で鑑別依頼の出されている患者と持参薬の患者名が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19603DE9F71C4D8E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／3薬剤師は持参薬鑑別時に、アジルバ錠10mgと入力するところを、アジルバ錠40mgで入力した。 ●／17病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A1220D5B0DB49A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転院した患者。持参薬にクロピドグレルがあるが、10／4‐休薬中と手紙にあった。薬情にも記載がないため、前医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619889DC48A6DE91
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二トラゼパム錠5mg「TCK」から「JG」に変更となり、Do処方する際に、1回1錠とオーダされた処方が2例あっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760A9C169D0237C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳糖アレルギーの患者にモサプリドクエン酸錠5mgとラミクタール錠25mgの粉砕調剤が行われ、バレイショデンプン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BD7EAE719DE3F8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／8に退院した患者。3／9に患者家人より退院処方について薬剤部に問い合わせがあった。 3／8の退院処方にて１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A1EDB6019739F58
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／15薬剤師Aは、持参薬でイーケプラドライシロップ50％の鑑別入力をする際、2000mg2×（成分量） 製剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB71B002F7EC9CF4A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／13 12 時頃、クラリスロマイシン錠200mgを7錠調剤するところを、調剤者は誤ってクラリスロマイシン錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB85BF6710E0B1762
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室にて、薬剤師が調剤していた場面。2/10開始日のワーファリンは（1mg錠）2錠、（5mg錠）1.5錠で計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD9D8DE9690B8974
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン注100mgを取りそろえるところイノバン注0.3％シリンジだと思い込み、イノバン注0.3％シリンジを取...
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