事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0217CF10F1EDC2AA
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はがん性疼痛に対し、前月○月29日よりフェンタニルクエン酸塩1日用テープ2mgを使用していた。今月△月11...
事例区分:事故
事例ID:A0583E1280F188109
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は22:00に就寝した。23:00離床センサーのコールがなり、看護師が訪室した。患者は床に、ベッド柵をつか...
事例区分:事故
事例ID:A08CE296D2E7ADFC3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝6時前に経腸栄養開始に伴い体位を整えPEG固定確認・胃気泡音確認・胃内容物確認を行った。経腸栄養開始後、滴下...
事例区分:事故
事例ID:A0A814C2272467EFC
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
18時に入院。喀痰が多く、翌日の日勤帯でミニトラック挿入となった。認知機能低下はないが、医療的処置の混乱と呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A0C7F5D674C4BF8AF
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術予定の方。 腹腔鏡手術なのでポート挿入する必要がある。 ...
事例区分:事故
事例ID:A12FFA172073A00B6
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
基本、車椅子護送で、リハビリでは歩行訓練中でつかまり立ち、つたい歩き等は可能な患者。0:50ナースコールあり訪...
事例区分:事故
事例ID:A1678B11CF6538C8F
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ロボット支援体腔鏡下噴門側胃切除術、術後8日目。前日に左右胸腔・膵上縁ドレーン抜去しモニターオフされていた。7...
事例区分:事故
事例ID:A1AEFB7864097216D
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵癌末期入院。在宅診療へ移行する際、往診のクリニックより食欲不振が著明のため、中心静脈栄養ポート留置を依頼され...
事例区分:事故
事例ID:A207CAF0EFC8D5570
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は外来診察が終了し、病院玄関前の車寄せに停めた自家用車に乗ろうとした。車椅子を使用しており家族が介助してい...
事例区分:事故
事例ID:A26B0E071E318B4C3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤(デュオアクティブ)を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...