事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AF6072C6EBB84B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、フットポンプの確認をした際に作動しておらず。電源がオフになっていた。電源を入れたが膨らみが不良で作動不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077F532FB8A5DC59
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フルニエ壊疽からの敗血性ショックにて救命入室中の患者。9／1までCHDF実施していたが、昇圧剤未使用可にて、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2494C86125F85637
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が退室されたのは11時頃である。17時頃に委託業者よりエースクラップ開口器の部品が一部欠損している報告を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FCC654695224FE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、復温・離脱前にて、PaO2の低下、SvO2の低下がみられ、FiO2：1.0で酸素を送付したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31EE8D7EC9795375
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹臥位にて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ENBD）を施行中、 カテーテルを口腔から経鼻にするのに腹臥位から背臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364A8CC6BBE69236
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーのリード線を自己抜去しているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48FEACE36276AD4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴中の患者さんの輸液ポンプの電源コードが外れたままになっていた。電源コード接続した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6250FE0451F08C70
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肩関節鏡視下手術時に使用するスーパーターボパック（電気メス）の先端が手術中に脱落しているのを、医師が発見。 肩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E36645F9ED5BE6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサー使用中の患者。環境整備に回ったら、足ふみセンサーの電源が切れているところにきがついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ADDA94D1001583C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残量が目盛「１」までになっており少なくなっていた。酸素ボンベ交換する。
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