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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACCF696FAD662C7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科 A室勤務中。 整形外科系検査の介助中。 次の患者に使用する物品を準備しようとし、滅菌セットを展開した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1175EF3214691803
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室から輸液ポンプのアラームが鳴ったため訪室。バッテリー残量が「1」しかない。輸液ポンプのコードがなかった。詰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145940E0D3A41F37
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術(股)の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者(外部業者)が器械(1点)を清潔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DBBA6EE4C40E2C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーの上に、車椅子が乗っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E9F1E83539B713
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘、胃管作成術中の患者。夜間帯まで手術が延びていたため器械出しを医師が行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2078F3E628714F30
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日11:00に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E43C510BC2B8AC3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外手術が終了し、次の大腿骨頚部骨折の骨接合術を担当した。牽引台を使用しトラクションテーブル位にて手術は行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A348DCF716C6DC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引器を使用した際に、吸引圧がかからず、確認すると、チューブのところに中央配管がついていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346E5244DE20F361
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり。バッテリー切れだった。コンセントに差していなかった。延長コード使用してコンセントに差した。