事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113B8B630B9FDC4B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他当事者が透析前体重７７．９ｋｇ、目標体重７４．３ｋｇの為、予定総除水量３９００ｍＬであり記録用紙は３９００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CF2DE6E0B63B83
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中再循環警報が発生。１０％程度の再循環があった。再度の測定でも再循環があったため回路確認したところ動脈側穿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CAB3DBF931508A7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は下顎骨形成術の器械出しについていた。執刀医に確認しＥメス先端をマイクロニードル電極に替えて使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E02F8BF8BA37872
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8年前僧帽弁後尖逸脱による僧帽弁閉鎖不全症（moderate MR）を指摘されている。その後、サルコイドーシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201578743A2A1B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCIを行うため、CCUからアンギオ室に出棟しようとした際、鎮静はかけていたが患者が激しく動いた。そのため、鎮...
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