事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA36599FBD3ED08
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援下膵体尾部切除術（Xi）でダヴィンチ用鉗子（ロングバイポーラ）を使用した。 術中、使用していたダヴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BC9D5D13F13E56
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月18日、準夜勤帯の緊急手術で当器械を使用しており、深夜帯看護師2名で洗浄した。洗浄工程は、手洗いを行い、目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EFF419131377F7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー使用開始にあたり、医師よりペースメーカー設定をアウトプット10Vと口頭で指示を受け、ペースメーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9371E96743EFD53D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右前腕より末梢静脈路を確保し、5-FUを投与していた。エラーアラームが頻回に作動していた。機器のトラブルだと考...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95368CE9F8F4A5A5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日に高度大動脈弁狭窄症に対して手術施行された。22日日勤帯でベッドサイドモニターからモニター子機に変更の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA22FAF3A468B964C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニカルジピンで血圧管理をおこなっている患者で、シリンジポンプを使用している。シリンジ内の薬液が減っていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC95188F96FF0FF4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時のバイタルサイン測定時に、右橈骨動脈にステプティが貼付されたままであるところを発見する。剥がすと、テープ除...
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