事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E02F8BF8BA37872
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8年前僧帽弁後尖逸脱による僧帽弁閉鎖不全症（moderate MR）を指摘されている。その後、サルコイドーシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC37AF7454FDA88
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃夜勤帯看護師訪室時に、床が濡れており、シリンジポンプの三方活栓の患者側がOFFになっているのを発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C4BFF8DBBEDBA19
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者本人の希望で追加除水を50ml行ったが、実際は500ml除水してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94BD4BF77A05744E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ使用している患者。手術当日２０時ごろＣＰＡＰを開始しようと患者にマスクを着け、ＣＰＡＰの電源を入れたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C6899A5FF6990B4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で埋伏智歯抜歯術施行の際に発熱したストレートハンドピース（電気ドリル）が右下口唇に接触しびらん形成を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABE0F80BED363C1E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
真性多血症で薬物療法が開始されている患者で、５年前に肺高血圧症を発症され在宅酸素療法も導入されていた。かかりつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB517B879E616C3D1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭皮冷却セルガード装置が実施当日に電源が入らない故障が発生した。患者様は前日入院し、前投薬投与中であったが、故...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB586FEC7B1C51D50
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
有瘻性膿胸／呼吸不全で入室した患者。 朝6時半頃血ガス採取を行う為、指示に従い酸素濃度を50％から100％へ変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F26D2C43CE9FDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的に前立腺核出術を施行中、カメラの先端部品がはずれ、尿道に破砕片が落下した。 鉗子でこれを回収し、残りの...
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