事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113B8B630B9FDC4B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他当事者が透析前体重７７．９ｋｇ、目標体重７４．３ｋｇの為、予定総除水量３９００ｍＬであり記録用紙は３９００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CF2DE6E0B63B83
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中再循環警報が発生。１０％程度の再循環があった。再度の測定でも再循環があったため回路確認したところ動脈側穿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CAB3DBF931508A7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は下顎骨形成術の器械出しについていた。執刀医に確認しＥメス先端をマイクロニードル電極に替えて使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201578743A2A1B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCIを行うため、CCUからアンギオ室に出棟しようとした際、鎮静はかけていたが患者が激しく動いた。そのため、鎮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2293D24F1298F586
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下仙骨膣固定術の患者。手術導入時にモニター設定にてCEがTOFをスローTOF設定にしたつもりであり、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CA7BCF2EA3C6F9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記機器にstapler装填が不十分で、staplingに不備が生じ縫合不全となった。 4‐0 PDSII 3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556D5D0733D9922D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静止型体圧分散ウレタンマットレスを使用中の患者。褥瘡発生ハイリスク対応の面を使用しなければならなかったが、マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A50A3F6585076DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンセント断線による火傷（当院スタッフ） 術後の患者を手術室から病室に移動する際、血圧計の3つ穴のコンセントを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87AC38BA0E8558B1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始１時間後位にアラームが鳴り 確認するとＡ側とＶ側が逆に接続されていた。穿刺の介助時、接続する回路をＡで...
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