事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A067307C9CC3E4496
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開後で終日人工呼吸器管理の患者の体交時にSpO2低下を生じたため、直ちに吸痰するとともに気管カニューレに...
事例区分:事故
事例ID:A194E60E5B2F86B06
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術人工血管置換術施行後の患者。術後、右無気肺を繰り返し呼吸リハビリ実施し...
事例区分:事故
事例ID:A1A15377F7F1D6421
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師A(頭頸科)は当該手術の術者であった。医師B(麻酔科)が気管挿管し全身麻酔科が開始され、手術準備が進められ...
事例区分:事故
事例ID:A2186643D672BA03E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
スタンフォードA型の大動脈解離に対して、3ヶ月前Jグラフト置換施行。術後呼吸不全となり、気管切開され、人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A26B0E071E318B4C3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤(デュオアクティブ)を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:事故
事例ID:A3336697ED6667645
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
十二指腸EMR後の急性膵炎発症。 当月20日午前11時頃に十二指腸腺腫に対してunder water EMRを...
事例区分:事故
事例ID:A464F19FA66797E02
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイスタンダーありのCPAで救急搬送され、ECPRを実施する。臨床工学技士がERにてPCPS駆動開始後、CAG...
事例区分:事故
事例ID:A513B7A5F1CFBDBD8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4年前里帰り出産し、その後は近医へ通院していた。2年前から心雑音が明らかになり、心エコー上、大動脈弁上部狭窄、...
事例区分:事故
事例ID:A648AAF4ABF84B610
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血後水頭症に対して脳室腹腔シャント設置後20数年経過している症例。オーバードレナージが疑われて入院と...
事例区分:事故
事例ID:A67D874216ADD2D87
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転院に向けて、○月2日に人工呼吸器をニューポートからLTV2へ変更した。その際に転院先の意向を受けて、回路の加...