事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0E250B032F50D297
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器を作動させ、人工呼吸器管理をしている透析患者。透析室から病室に帰室後、人工呼吸器再装着時にテスト肺に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F1F26A7C684AA09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A310B035306F1D9CC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術などの場合、眼内レンズの度数選択のため患者の眼軸長を測定する。眼軸長測定検査には超音波式眼軸長測定装...
事例区分:
事故
事例ID:
A42C179A654657D4D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・CRT-D（両室ペーシング機能付植え込み型除細動器）移植術を行なった。その際に、使用しない心房リードポートを...
事例区分:
事故
事例ID:
A579F6EABB53FE8D2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除圧術完了後、左第8胸椎から第11胸椎にペディクルスクリューを刺入するところであった。左第8胸椎にスクリューを...
事例区分:
事故
事例ID:
A60E633109E385DE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・右肩腱板断裂に対し、胸腔鏡下で右腱板縫合術を行い、患者は退院した。 ・その後、修復腱板の確認のためMRI検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A5A1D8597E62283
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症で、僧帽弁形成、三尖弁輪形成、左心耳切除の手術で麻酔導入後に肺動脈カテーテルを挿入、挿入時抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A86687DA24BFCF31B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブ抜去に向けての自発呼吸トライアル施行後、人工呼吸器が10分間スタンバイ状態のままとなった。 胸腹部...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAF17E286B9B0F02
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.患児は○月29日の準夜帯で尿路感染症治療目的にて、母親付き添いで個室に緊急入院した。入院時はサークルベッド...
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