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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00191CA35C19F6B0
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17:20入眠中であったが声掛けにて覚醒する。見当識障害あり。離床センサー(転倒むし)装着中。体幹ベルトはスタ...
事例区分:事故
事例ID:A01C139E708DF8600
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、子宮頚癌術後、腎盂腎炎で婦人科へ入院し加療していた。 他科のリハビリのため来棟していた理学療法士が、ト...
事例区分:事故
事例ID:A0591E6623258A68F
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.隣室の患者の点滴交換を行っていると「おーい」と呼ぶ声が聞こえ、直後にどーんという物音がしたため、看護師が訪...
事例区分:事故
事例ID:A0990640FD9981EF1
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.○/25に点滴終了、尿道留置カテーテル抜去。排尿はベッドサイドで尿器を使用、筋力低下あり。歩行器使用して歩...
事例区分:事故
事例ID:A15205158479CC564
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
TIA疑いのため救急外来受診したが、症状軽快し帰宅方針となった。 12:00頃帰宅準備し杖歩行で廊下に待機して...
事例区分:事故
事例ID:A17323DFC2C90B6EF
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:30、患者はベッドに臥床し、看護師AとBがベッドを移送して病室に戻った。病室に戻った後、看護師Aがウーゴ君...
事例区分:事故
事例ID:A177AEA1AEA9F75C5
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
家族の付き添いで入院となるが、日中の歩行状態問題なく、転倒転落リスク評価で危険度2(中等度)だった。17時過ぎ...
事例区分:事故
事例ID:A17EE48578726C59E
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.認知症があり、転倒による骨折の既往と転倒リスクが高かったため、日中は車椅子で過ごすなどし、転倒予防に努めて...
事例区分:事故
事例ID:A194F732911CA22A2
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
眠前に眠剤、抗うつ剤内服。3時半尿意覚醒しトイレへ付き添い移動、排泄後入眠。4時半患者が一人でベッドサイドに立...
事例区分:事故
事例ID:A1A79DB739351F3EC
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.日勤帯で他患者の病状変化のため部屋移動をしていた。 2.被覆センサーを使用していた。 3.21:30に眠剤...