事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A8ECC7047F4B14
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科卵巣子宮内膜症のう胞で腹腔鏡下卵巣のう胞摘出の患者様。ケフラールで発疹歴あり 赤旗もカルテに表示されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2494C86125F85637
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が退室されたのは11時頃である。17時頃に委託業者よりエースクラップ開口器の部品が一部欠損している報告を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28FCC654695224FE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、復温・離脱前にて、PaO2の低下、SvO2の低下がみられ、FiO2:1.0で酸素を送付したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB02CBBBEFBBF0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備の手伝いを頼まれたため、麻酔薬剤記入用紙を見ながらある患者の薬の準備を行っていた。 ネオシネジンにもチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6250FE0451F08C70
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肩関節鏡視下手術時に使用するスーパーターボパック(電気メス)の先端が手術中に脱落しているのを、医師が発見。 肩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7484E0A42976DC64
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の腟式手術にて、昼休憩交代で外回り看護師として在室していた。術中体位は高位載石位であった。交代直後(体位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4262E41449BC128
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の最終カウント時、腹腔鏡下で使用する鉗子のゴムキャップが全部で6つあるはずが、5つしか無い事に気づいた。こ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9A1BBCD468D18F0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の最終カウントが終了し、洗浄室に器械を送った。洗浄室の委託業者が、ラパロ用剥離鉗子の先が折れていることが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE47EA6E94FEF8F9B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備の手伝いを頼まれたため、麻酔薬剤記入用紙を見ながらある患者の薬の準備を行っていた。 ネオシネジンにもチ...