事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11540A695C8D7F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12407853B82235DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A8ECC7047F4B14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
婦人科卵巣子宮内膜症のう胞で腹腔鏡下卵巣のう胞摘出の患者様。ケフラールで発疹歴あり 赤旗もカルテに表示されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2494C86125F85637
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が退室されたのは11時頃である。17時頃に委託業者よりエースクラップ開口器の部品が一部欠損している報告を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FCC654695224FE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、復温・離脱前にて、PaO2の低下、SvO2の低下がみられ、FiO2：1.0で酸素を送付したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A1149E36B7C77F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１２部屋の内、３部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB02CBBBEFBBF0B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の準備の手伝いを頼まれたため、麻酔薬剤記入用紙を見ながらある患者の薬の準備を行っていた。 ネオシネジンにもチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361B6A86909E18B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ（止血や切る時に使用する）の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D4884179A94BE0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ（止血や切る時に使用する）の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
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