事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03767BE944EBEC9D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17転入された患者。持参薬4/18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4/18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461E35763FBC971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン(中止中)が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059B549C6CAEE4BF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034263186C5E609
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術予定の患者。 既往に脳梗塞があり、3/2‐クロピドグレル休薬の必要があった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137C3B5C9F92C353
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月10日準夜帯主治医より「抗生剤が切れてると思うから処方しといたので上がり次第飲ませてください。」と口頭で依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A3F77247DA9960
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方を確認中、処方箋には酸化マグネシウム3g朝夕で処方されていたが、薬袋には1回3包と記載されているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1985009214046FB3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール(粉)の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EAF4E5C140DDF0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと主管でリプラス1号輸液500ml+メイロン静注7%20mlがポートから投与されていた。●/30‐○/2...