事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03767BE944EBEC9D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／17転入された患者。持参薬4／18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4／18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241D7EBE1F907855
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて17：15緊急入院の患者。外来からは「昨日ロセフィン実施している。あとはよく知りません。」との送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EA4873BC54825E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のインスリンを準備していた際、インスリンの残数が４単位しかなかった。総合の申し送りの板には依頼予定にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A768E97862AF40F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認中、夕食後薬のイソソルビド錠が１錠ついていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352EBD1F0150CF5B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIV準備中、ビーフリード500mlに側管の生食100ml＋ミノマイシンのラベルが貼ってあったため貼りかえした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H626A46E2BAF75A18
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKD急性増悪で他科コンサルトがあり、現在の内服状況を確認しようと思ったが、指示簿に「プレドニンとタケキャブの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA54AF7AC19B1512C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の鑑別後確認していたら、お薬手帳ではファモチジンは夕だったが、朝になっていた。薬局に伝えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF3B3C640E4FB351
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3輸液とネオフィリン混合注射時、ネオフィリンが0.5アンプルの指示だったが、1アンプル混注してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC39673495C3563A8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方18時交換の点滴を夜勤時に準備中、開封してあるヘパリンナトリウムが、常温でカートの中に保存してあるのを発見...
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