事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034263186C5E609
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術予定の患者。 既往に脳梗塞があり、3/2‐クロピドグレル休薬の必要があった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A3F77247DA9960
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方を確認中、処方箋には酸化マグネシウム3g朝夕で処方されていたが、薬袋には1回3包と記載されているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EAF4E5C140DDF0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと主管でリプラス1号輸液500ml+メイロン静注7%20mlがポートから投与されていた。●/30‐○/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFC73DF05AFCF79
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬となっていたバイアスピリンが定期処方で出ていた。(一包化) 主治医へ確認し中止のままの指示あり 薬剤師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E64B4DEDEF941C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミットを夕食後に2錠内服されている方。マグミットが毎食後に組まれていた。3/28の薬を処方箋シートで確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E4CE4096C6FCAB3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の切り替えのため、医師にオーダー依頼したが、食前薬で内服していたアマリールが食後でオーダーされていた。医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H336283D398E5BBD5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
/13朝‐持参のデベルザ(スーグラ)がなかった。本人希望にて持参薬を使用していた。1日配薬のため本人に薬につい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA25DBC10C62838
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より、持参薬と当院処方を併せて内服中。持参薬は5剤一包化となっていた。持参薬5剤のうち、ロサルタンカリウ...