事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039C6B060B3F2454
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A68102BD5951670
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水溶性プレドニン10mgを朝IV中の患者。前日夜間帯で点滴をチェック中、水溶性プレドニン20mgのアンプルが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA6A835C669E439
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆摘術後の患者。1月20日から口頭指示にてワーファリンが中止となった。中止指示を依頼したが、中止オーダーがない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H420EA3F10391FDE5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
詰所で見守り中の患者が、手指消毒薬を手にとり、口に入れようとする動きがあったため、手指消毒は手の届かない場所に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4415C432A95B6DD4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のインスリンを準備していると、トレシーバの残量が足りなかった。7時30分に主治医に連絡し、処方を依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4C9188EE68436E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症があり、サイドセンサー・フットセンサーにて対応中の患者。昼食後、車椅子で摂取されており、車椅子の車輪の後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62BCDFE8D2CD3793
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症により2回に分けて手術する予定で入院されている患者。 5月9日にPLIF実施、術前リマプロスト休薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9706F7E0FBC9C747
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB23514739979505
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注禁止の薬剤に対し、混注する指示が出ているのを発見した。
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