事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0461E35763FBC971
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン（中止中）が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C3B5C9F92C353
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月10日準夜帯主治医より「抗生剤が切れてると思うから処方しといたので上がり次第飲ませてください。」と口頭で依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985009214046FB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール（粉）の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A1220D5B0DB49A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転院した患者。持参薬にクロピドグレルがあるが、10／4‐休薬中と手紙にあった。薬情にも記載がないため、前医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CDFAE7230BF3E6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群として入院となった患者が、救命センターで血糖管理されていた。血糖625→400になった際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370C972B09DB0EC0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬確認中、セレコキシブがないことに気がついた。配薬車をみると、眠前の所にセレコキシブが1錠落ちていた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8090FC67246A32
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局が持参薬鑑別書を作成してくれたが、朝食後1錠のところが夕1錠となっていた。薬局に伝え訂正してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546AC4EA3FC8D627
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に動悸があり、（屯）でベラパミルを内服している患者。内服確認時、（屯）のベラパミルが毎食後についていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5993200AC1F6BFD3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／28‐肝機能が上がっているためカロナール中止していた患者。11／7の定期処方の中にカロナールが入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE5075D4E6861B3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の薬をカートから出していたら、朝の分の薬が残っていた。深夜スタッフに伝えた。
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