事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0557C33310A8FC1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.本日9:46疼痛緩和目的で(麻)1%ナルベイン注<2mg>を処方するところ、(麻)1%ナルベイン注<20m...
事例区分:事故
事例ID:A11B3781D7ACC6631
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
施設課管理課により計画停電が計画され事前にイントラネットなど使った院内周知も行われていた。停電当日、午前8時か...
事例区分:事故
事例ID:A34CB6384A7EA633E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトトレキサート(MTX)大量療法施行時に、尿のアルカリ化を図り、MTXの排泄を促進するための炭酸水素ナトリウ...
事例区分:事故
事例ID:A46281242F20445CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日咽頭痛を自覚し、予約外に受診され採血検査をしたところ白血球が100/μL発熱性好中球減少症を認めた。即時入...
事例区分:事故
事例ID:A63CA3E2C51A4C1EB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ガンマグロブリン血症に対し,10%ヴェノグロブリン2.5g/25mL製剤を2V投与の際,腫瘍センターサテライ...
事例区分:事故
事例ID:A80FB77AB0AC36BA0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析を行っている患者で、看護師が毎回配薬を行っていた。 18時過ぎに、患者が「夕食後の薬がほしい」と希望し...
事例区分:事故
事例ID:A813173C9BB24E0C0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガザイバ初回投与の患者において、指導医Bは適正使用ガイドを見て、投与流量・バイタルチェック表に流速50ml/h...
事例区分:事故
事例ID:A8C7968EB4E9BD6F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に看護師Aは患者X(ソルメドロール投与予定)と患者Y(ヘパリンナトリウム投与予定)のミキシングを実施。それ...
事例区分:事故
事例ID:ABFC1AAD0D2EE3BDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性血友病Aで血液内科かかりつけの患者。急性出血時にはノボセブンを投与する方針となっていた。 血液内科医師が...
事例区分:事故
事例ID:ACCEFB0B5AF4095DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄検査実施翌月の○月6日に同種造血幹細胞移植目的に入院。○月16日から20日まで前処置化学療法を施行し、翌日...