事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01FCA83D9C1ECB7C
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COVID-19感染症で摂食困難な為、今回胃管挿入を試みる。嚥下が困難であり、EDチューブの挿入を行った。胸部...
事例区分:事故
事例ID:A211D00541BF0B1A3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下でおこなうべく造影室に移動。ドレーンを留置して病室に帰室した。夜間集中治療中に血圧低下となり、胸部CTを...
事例区分:事故
事例ID:A24C9E4C786832CB9
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
混合性結合組織病に伴う心嚢液貯留を認めている症例。経過中に心嚢液の増加に加え、肺高血圧症を来しており、心不全傾...
事例区分:事故
事例ID:A282DE9757BAB4112
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害で本院救急部に搬送された患者。病院到着時は明らかな四肢筋力の左右差や言語障害は認めなかった。CTで左慢...
事例区分:事故
事例ID:A76E19ADC3516C38D
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
50歳代、男性。MDSによる骨髄移植後、慢性GVHD、糖尿病、慢性心不全、カテーテルアブレーション後、慢性腎臓...
事例区分:事故
事例ID:A887720C335800357
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
解離性大動脈瘤に対し低体温脳分離体外循環下で部分弓部および下行置換術を施行。術後4日目に口腔内吸引後に加圧抜管...
事例区分:事故
事例ID:A909724D44B303620
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師1名で気管カニューレ周囲のガーゼ交換を行っている際に誤って気管カニューレ抜去した。すぐに気管切開口よりバ...
事例区分:事故
事例ID:A9E2BC1E63604D814
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月15日10:45頃、定期の経鼻栄養チューブ(コーフローフィーディングチューブ10Fr)の交換を主治医が実施...
事例区分:事故
事例ID:ACE990E03F2842959
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右腰部痛増悪のため近医受診するも心収縮能低下で心原性ショックの状態であった。当院に搬送され、劇症型心筋炎の診断...
事例区分:事故
事例ID:AE84FB555203D8F87
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCの挿入に当たっては穿刺部位は超音波ガイドで確認し、透視室でワイヤーの走行も確認したが、結果として先端が...