事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159CD94F037D3E5A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月23日敗血症性ショックの初期症状のためRRS出動を行っていた。 当該患者は入室当初からノルアドレナリン1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1962A5FC6D286EC8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラウンド中に朝食後薬のロスバスタチンがゴミ箱にある開封された薬の袋の中に残っているのを発見し、内服してもらった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2078F3E628714F30
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日11:00に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241D7EBE1F907855
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて17:15緊急入院の患者。外来からは「昨日ロセフィン実施している。あとはよく知りません。」との送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4328A62273CBFBB7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ後、エアマットのコンセントが抜けており、電源が入っていないとPTより報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CFFDB6A9DC34C5F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射していたと聞いていたが、本人にやってもらうと、指を消毒して、針を刺そうとしていた。「血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51874FD4048F6E9F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7胸腰椎多発圧迫骨折にて入院された患者。4/7の日勤帯で4/8開始の眠前薬が与薬カートにセットされており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860133CD5AD7D121
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の確認をするとホリゾン錠の空袋が4錠分置いてあり 、残数2錠ないといけないが残数0になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H909865CB6A513AD1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬自己管理している。朝食配膳時、朝食後薬を飲む様説明して返答得る。また下膳時内服する様説明、更に勤務交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE655CDD730B4C122
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム5000単位過剰投与。 5月2日よりステロイドパルス療法開始し、側管よりヘパリンナトリウム5...