事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC1F958541B783F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2130EF965E8270A4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後ベッドに臥床しようとするとセンサーコールのスイッチが入っていなかった。臥床後スイッチを入れ作動確認を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B318CE687497B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00ラウンド時点滴滴下速度を確認。22：00ラウンド時にクリップが外れ、クレンメが全開になっていたのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344DEE00DBD36060
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／6薬剤師は定時処方の調剤の監査においてフォシーガ錠10mgを7錠フォシーガ錠10mgを6錠と5mgを1錠誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BA1B3AC8F19DFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症にてプレドニン点滴中の患者。「両鼠径部発赤あり」と主治医への連絡板に記入されており、リンデロンが処方とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H450F49AEB1B22922
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサー使用患者のトイレ介助時に、いったんセンサーをOFFにしてしまった。トイレ介助後ONにすることを忘れ、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD0D1306462A05D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自室で酸素をしている方。車椅子に置かれている酸素ボンベの圧が抜けてなかった。圧抜きをした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF39F9047AB9E47
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤から準夜への引き継ぎ時に、テンプレートを用いて確認。日勤がカルテを読み上げ準夜が設定を確認する。準夜から深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7CD0E60EFBE7BC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室すると端座位になっているがセンサーが鳴らない。確認すると電源がOFFになっていた。センサースイッチを入れ作...
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