事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FF3FAB4B7BC8B2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40 B配薬の患者。患者に声をかけ昼食前に内服をお渡ししていた。昼食後訪室し、内服飲めたか確認すると「貰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A348DCF716C6DC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引器を使用した際に、吸引圧がかからず、確認すると、チューブのところに中央配管がついていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346E5244DE20F361
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり。バッテリー切れだった。コンセントに差していなかった。延長コード使用してコンセントに差した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45291C195AAC61E5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2の入院時から持参薬継続の指示が入っていた。1/5持参薬は薬剤師デスクのBOXに入ったままセットされていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F6A3684EA0940C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
【6時間ごとに投与する注射薬の投与を忘れていた事象】 1/18の朝、長日看護師Aは患者の注射の指示を確認しダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AB3A1650B68FDB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマットの機械に「内圧」のランプが点灯している。確認するとエアマットの接続している管が抜けて、エアが入ってな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62F774A04A047026
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入してきた患者。フットポンプと弾性ストッキング両方装着していた。転入先に確認し、ストッキングは除去した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD73736EC4ABC72
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:20オキシコドン内服のために訪室。嘔気や疼痛の有無について確認すると「気持ち悪いとかそういうのはない。息...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E6D9900B3CE299F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
DIV中の患者。早めに点滴が終わってしまった。リーダーに報告、相談後、点滴を追加した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H763EF8FA38B6EA5D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時にサイドセンサーの電源がOffになっていた。