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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E9F1E83539B713
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘、胃管作成術中の患者。夜間帯まで手術が延びていたため器械出しを医師が行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E43C510BC2B8AC3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外手術が終了し、次の大腿骨頚部骨折の骨接合術を担当した。牽引台を使用しトラクションテーブル位にて手術は行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H451D09E8ADFA1838
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は別患者の手術終了後に当該手術の右大腿骨頚部骨折の骨接合術を担当した。部屋準備は別スタッフにより行われて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5DF7DC68040707
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈ステントグラフト内挿術後で、瘤増大のため、追加ステントグラフト内挿術が行われた。 50歳代、男性、大...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H661F4AC0072B078D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A号のセンサー対応中の患者のリハビリのため訪室したところ、センサーの電源が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H763EF8FA38B6EA5D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時にサイドセンサーの電源がOffになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB739F3D3113F6D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時にセンサーがOffになっていた。 センサーOnにし作動確認する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H834D928FDBF77C88
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者のサイドセンサーの電源が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E5B8EADE688418
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者のセンサーが電源Offのままになっていた。