事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A178E2ADCC0B53A1B
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の治療のため5年前、左鎖骨下静脈にパワーポート挿入、術前化学療法施行。その後3ヶ月毎の外来フォローとなり、...
事例区分:事故
事例ID:A242522AF19B33739
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当日朝痰吸引により栄養チューブが抜去された為、入替を医師へ依頼する。看護師と共に挿入試みるが挿入困難で、潤滑ゼ...
事例区分:事故
事例ID:A25D047BE62A259B1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
身長:165cm 体重:40.0Kg。病歴:春頃から体重減少(5Kg/8カ月程度)し、夏ごろから呂律障害や倦怠...
事例区分:事故
事例ID:A72D6B44E609CBE43
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2‐3時間毎に吸引実施し、気管内より血性痰吸引されていた。18時04分、人工呼吸器のリークアラームが鳴り、看護...
事例区分:事故
事例ID:A77BD79831922B177
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身性強皮症で肺胞出血で2ヶ月前の○月21日より入院し、前月△月1日から15日までICUへ入室していた経緯あり...
事例区分:事故
事例ID:A9DD11590B81E1A6E
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時、麻痺の悪化があり、オンコール医師に報告した。瞳孔サイズの異常がなければ経過観察の指示を受けた。0時に脳...
事例区分:事故
事例ID:AA557F7C5C0BF3FE1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月29日20時 ネブライザー吸入実施し、吸入後気管内吸引を行った。 20時15分 胃瘻チューブより経管栄養注...
事例区分:事故
事例ID:ABDA9290812DADC7B
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・肝動注用リザーバー留置および肝動注療法の目的で入院し、翌日、肝動注用リザーバーを留置、その5日後から3日間、...
事例区分:事故
事例ID:AD3DA4980FD7A118C
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胸部異常陰影、CT異常で当院へ紹介受診。好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、気管支喘息で1回/月の呼吸器内科...
事例区分:事故
事例ID:AE9E8D8649F1F0014
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日1:13、state6(Brazeltonの新生児の覚醒段階)、体動激しくあやしても落ち着かず、SpO2・...