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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0526BC55BED3F69D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日注射予約の入っている患者の点滴オーダー間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A9593E70D49DC7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来診察担当医師よりソルデム3A200ml+重ソー20mlの点滴指示あり。14:30右前腕外側に点滴実施。長袖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1817EC75E50A428B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児科外来にて、患児に点滴治療を行う為に、輸液ポンプを使用しようと電源を入れ動作確認をしてセッティングして、流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A837995AE2482B6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は精神遅滞を伴うが、診療に協力的なため外来での診療を行ってきた。当日はFMC装着を予定しており、装着後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7775D5F3D6929A
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
障がい者歯科受診の患者は静脈内鎮静法下での保存処置予定であった。入室後、患者は静脈確保を強く拒否し、全身麻酔器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B02E8D18E3DDA86
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
精神遅滞を伴う患者の口腔衛生状態が悪く、全額的エアスケーラーにてスケーリングを実施した。その際、水の吹き出し防...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H429A31A1B5E18B5C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方対象患者と別の患者のカルテを同時に展開しており、別の患者に対して当該薬剤の処方を行った。すぐに看護師が気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E6F53C6A410D3C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医1年目が初めの対応しており、入電からも四肢の痙攣は治まっている熱性痙攣であったため1年目に初期対応を任せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H442554101D0015C1
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者は脳性麻痺の障害があり、咬反射を有していた。デンタル撮影後、担当歯科医の指示で、上級歯科衛生士がTBI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B510CB3E27DF246
報告年:2023
事例の概要:その他
事例の内容
外科で化学療法の予定患者が来院し、化学療法薬を開始する時に前投薬の内服薬がないと担当者より指摘があった。前日に...