事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039C6B060B3F2454
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9F83E633220809
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に喘息のある患者。座薬の使用についてDrに確認していなかった。7／14（翌朝）Drへ確認予定とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B76B21968496B4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤のはじめのラウンド時にサーフロー挿入部を確認したところ腫脹、発赤、熱感強くあるのを発見。 しぼりだしを行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AC976780F1F8DC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定は実施していたが、食前のインスリンを施行できていなかった。本人へ謝罪し、気がついた時点でインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D57F1F5B9FBC169
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌を疑う薬剤による消毒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772C8677FE05CA24
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓外科手術では、心臓を止めるために、心筋保護液を冠動脈へ注入している。今日、緊急の心臓外科手術があり、心筋保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A14B911A01FFBA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日持参薬センターにて入院する患者の持参薬の確認を薬剤師がおこなった。4月15日に予定されていた造影CT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864247BDA7AAA3DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTAの患者さんの前投薬の指示（PTA時）が出ていたのに、与薬せずにPTAを開始するところだった。同部署の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H915E8957E8D9DFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23朝からマグミットが開始となり、昼の分の薬がカートから出されてトレイに準備されてたが、ダブルで確認後にカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C3A4A51B0809160
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を薬杯に入れて渡していたため、確認のため訪室すると、すでに入眠されていた。声かけし内服してもらう。
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