事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35CDFAE7230BF3E6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群として入院となった患者が、救命センターで血糖管理されていた。血糖625→400になった際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53EE7A4BD69A212B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示 ノボリンR50単位+生食49.5ml トータル50ml 朝6時30分頃にインスリン持続点滴のシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB199FFC2B433BF2D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時‐10時(24時間)の指示の点滴を10時から22時(12時間)の計算で滴下あわせをしてしまっていた。点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE0249B3D27A0763
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群として入院となった患者が、救命センターで血糖管理されていた。血糖625→400になった際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE655CDD730B4C122
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム5000単位過剰投与。 5月2日よりステロイドパルス療法開始し、側管よりヘパリンナトリウム5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCF23C4CFF94C06A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月13日から内服薬を自己管理しており、看護師は殻確認をしていた。6月16日に残数を確認した際にアジルバが1錠...