事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FF3FAB4B7BC8B2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40 B配薬の患者。患者に声をかけ昼食前に内服をお渡ししていた。昼食後訪室し、内服飲めたか確認すると「貰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1962A5FC6D286EC8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラウンド中に朝食後薬のロスバスタチンがゴミ箱にある開封された薬の袋の中に残っているのを発見し、内服してもらった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45291C195AAC61E5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2の入院時から持参薬継続の指示が入っていた。1/5持参薬は薬剤師デスクのBOXに入ったままセットされていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H535FCF26919B560A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤に対し、TAR+OSG施行しICU入室していた。ノルアドレナリン・ドブタミン使用し循環動態維持して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540164194B40471F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の薬はアルダクトンが届いてから配薬しようと思い、先に注入食を準備し投与していた。アルダクトンは日勤最終便で届...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FF3D1552183390B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤に対し、TAR+OSG施行しICU入室していた。ノルアドレナリン・ドブタミン使用し循環動態維持して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H909865CB6A513AD1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬自己管理している。朝食配膳時、朝食後薬を飲む様説明して返答得る。また下膳時内服する様説明、更に勤務交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2F0B2CF43307402
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術目的で●/18入院。術前2日前の●/23、看護師Aは20:00に下剤(センノシド錠12mg2錠、アロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60F29EF1433731F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影CTの際にメトホルミン単剤の休薬指示は出ていたが、メトホルミン合剤の認識がされておらず休薬指示忘れ・検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB21E258B44E0D3F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前から電子カルテの参照ができなくなるため、紙カルテを4日前に作成していた。作成後、糖尿病内科からインスリン...