事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AD772CCDE3BA532
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎増悪にて入院時よりソル・メドロール点滴静注開始し5/26に終了し、5/27からメドロール内服切り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F6A3684EA0940C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
【6時間ごとに投与する注射薬の投与を忘れていた事象】 1/18の朝、長日看護師Aは患者の注射の指示を確認しダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51874FD4048F6E9F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7胸腰椎多発圧迫骨折にて入院された患者。4/7の日勤帯で4/8開始の眠前薬が与薬カートにセットされており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FD0A96FF54994D2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
【点滴注射の時間が変更になったことに気づかず投与が遅れた事象】 1月20日の朝に長日看護師Aは患者の注射の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4138CCBFB8B60B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で食前薬などを置いておくケース内に、日勤の15時のネオドパストンが残っていることに気がつき、日勤の担当者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC9DAC64FB07F9E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服の配薬中、朝のドネペジルが夕食後薬についているのを発見。ドネペジルの数を数えると1錠余った。いつ飲ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE516900B36299FCD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を配薬した際に、薬袋の封を切った後、夕食後薬であることに気がつく