事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DF81C24E2BC1D7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのふたに名前が貼ってあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B87FEB556736381
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／20 20：00看護師が病棟常備薬を確認していたところ、ノバスタンHI注10mg／2mlは常備6Aであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347BCD1BBAA686C2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユナシンSキット静注バッグを誤って開封しようとした。リーダーに指摘を受け、開封せず止めた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F8E85D1356A1184
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬内服患者。眠前内服せず、そのまま配薬カートに戻した。夜勤者が翌日分を組んでいたが、薬袋に戻していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA64C8F9629D361
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別書を確認すると、食直前薬のボグリボースが食前で鑑別されており、薬局へ確認すると食直前の間違いだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7403BD5B1C69CAF0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カートのBOXの中に封をしたルネスタの薬袋あり。処方箋を確認するがルネスタの記載なし。Ns二人で確認し、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C53B0740B9CF4DF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静のためドルミカム使用。他病棟から借りて使用した。アンプルカット後、破棄してしまった。向精神薬であり在庫確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FA31EE3A0B3C73B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の配薬トレーを交換した。前日のトレーには朝のマグミット2錠が残ったままだったので、後で片付けよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA13A18484FCC802
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服準備の際、配薬車に空の袋のみあり（8／31から当院切り替えとなっていた）。8／13からの内服は、薬棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2362549848C0E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリンの棚を片付ける際、針を取り外すキャップに、使用済みの針が残っていた。速やかに針捨てBO...
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