事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985009214046FB3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール（粉）の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8090FC67246A32
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局が持参薬鑑別書を作成してくれたが、朝食後1錠のところが夕1錠となっていた。薬局に伝え訂正してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E6D9900B3CE299F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DIV中の患者。早めに点滴が終わってしまった。リーダーに報告、相談後、点滴を追加した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3A1B411EF97908B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転入の患者。内服準備中、配薬車の中に〈向〉ハルシオンがあった。金庫管理とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC953BAB7F717DBB6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後薬を配薬車から出していた所、患者Aの吸入薬が患者Bの配薬車に入っていた。名前もチームも違う患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD814676865C31B04
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／7‐内服予定のアムロジピンが配薬BOXの中に入っていた。まだ残薬が2錠あったため間違いに気づいた。総合で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE1EC6F92EE1D9D6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬棚に内服薬を置いているが、いくつかの薬袋が投薬車に入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE773A4EDFFD66B16
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（向）夕のフェノバルビタール（一包化）が一部袋が切れており、薬が殆ど漏れて少なくなっていた。上記リーダーへ報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0B0A8FE2555DD00
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の朝の部屋まわりをすると、アドエアが台の上に置いてあった。毎回配薬の患者のため、声かけし吸入していることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF58FBCDFC5E1CF0A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープ貼付中の方。看護指示の記入がなく看護指示を出した。
▲
page
top