事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DF81C24E2BC1D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのふたに名前が貼ってあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B87FEB556736381
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/20 20:00看護師が病棟常備薬を確認していたところ、ノバスタンHI注10mg/2mlは常備6Aであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A68102BD5951670
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
水溶性プレドニン10mgを朝IV中の患者。前日夜間帯で点滴をチェック中、水溶性プレドニン20mgのアンプルが薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H347BCD1BBAA686C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユナシンSキット静注バッグを誤って開封しようとした。リーダーに指摘を受け、開封せず止めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4415C432A95B6DD4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のインスリンを準備していると、トレシーバの残量が足りなかった。7時30分に主治医に連絡し、処方を依頼した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4727CFC52E7B0AA0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの残りをチェックした際に、スライディングスケールでほとんど使用していないノボラピットがあり。インスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73554390964BF5F5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを開封していたが、期限の日付が入っていないのに気づいた。また、色分けのインスリンのテープが違っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C53B0740B9CF4DF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静のためドルミカム使用。他病棟から借りて使用した。アンプルカット後、破棄してしまった。向精神薬であり在庫確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEFEA6E2D692E159
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PEG交換前の抗生剤の投与時、点滴処方箋に初回と記入されていなかった。投与前に前回分を確認したところ6ヶ月前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2362549848C0E6C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリンの棚を片付ける際、針を取り外すキャップに、使用済みの針が残っていた。速やかに針捨てBO...